MNENJE | Nacionalno zdravstveno zavarovanje: Ali obstaja prihodnost za zdravstvene sheme? mogoče

Zdravstvene sheme bodo morda še vedno imele pomembno vlogo pod režimom NHI, če se sprijaznimo, da bodo ljudje, ki ne bodo uporabljali sklada, piše Neil Kirby.


Milijoni Južnoafričanov so prepričani, da bodo njihove zdravstvene potrebe pokrite z zdravstvenim zavarovanjem. Zdravstvene sheme torej v različnih oblikah zagotavljajo ugodnosti, ki so zasnovane tako, da pomagajo upravičencem pri kritju izdatkov za zdravstveno varstvo, zlasti v okoliščinah, ko so ti izdatki nepredvideni v nujnem primeru ali diagnozi strašne bolezni.

Ne glede na to, ali nekdo podpira zdravstvene sheme in vlogo, ki jo imajo pri zagotavljanju zdravstvenih storitev in dostopu do njih, je neizpodbitno, da imajo zdravstvene sheme pomembno vlogo pri zagotavljanju zdravstvenih storitev in dostopu do njih.

Ob upoštevanju predlogov o preoblikovanju zagotavljanja zdravstvenih storitev in dostopa do njih v Južni Afriki v smislu določb predloga zakona o nacionalnem zdravstvenem zavarovanju, kot je trenutno obstoječ, se postavlja vprašanje, ali je sheme in njihovi upravičenci se bodo znašli pod režimom nacionalnega zdravstvenega zavarovanja ali NHI: res sporno vprašanje.

V trenutni obliki predloga zakona se zdi, da dve določbi poskušata opredeliti vlogo zdravstvenih shem v okviru NHI v predlogu zakona. Prva od teh določb je klavzula 33. Klavzula 33 navaja, da “[o]Nacionalno zdravstveno zavarovanje je bilo v celoti izvedeno, kot je določil minister [of Health] v Glasilolahko zdravstvene sheme nudijo samo dopolnilno kritje storitev, ki jih Sklad ne povrne.” O obsegu in obsegu klavzule 33 je razkrito zelo malo, kar zadeva določen jezik, ki se uporablja v tej klavzuli.

Vendar pa je izraz “dopolnilno kritje” opredeljen v klavzuli 1 predloga zakona kot “plačilo tretje osebe za ugodnosti osebnih zdravstvenih storitev, ki jih Sklad ne povrne, vključno z morebitnim dodatnim kritjem, ki ga ponujajo zdravstvene sheme, registrirane v skladu z Zakonom o zdravstvenih shemah ali katerega koli drugega prostovoljnega zasebnega sklada zdravstvenega zavarovanja.”

Druga zadevna klavzula je klavzula 6(o), ki določa, da imajo uporabniki sklada, kot je ta izraz opredeljen v predlogu zakona, pravico do “kupovanja zdravstvenih storitev, ki jih sklad ne krije, prek dopolnilnega prostovoljnega sistem zdravstvenega zavarovanja, registriran v smislu Zakona o zdravstvenem zavarovanju …«.

Kaj to pomeni za zdravstvene sheme

Glede na zgoraj omenjeni klavzuli morajo biti zdravstveni sistemi omejeni na zagotavljanje ugodnosti, ki jih Sklad sicer ne zagotavlja. Razlogi za takšno omejitev iz predloga zakona niso razvidni, vendar pa si zasluži odgovor vprašanje, zakaj je treba zdravstvene sisteme tako omejiti.

Obe klavzuli, omenjeni zgoraj, uporabljata drugačen jezik za verjetno isti cilj: omejitev zdravstvenih shem za zagotavljanje določenih ugodnosti. V klavzuli 33 zdravstvene sheme ne smejo zagotavljati ugodnosti, ki bi jih drugače “povrnil sklad”. Pomen vračljivega iz predloga zakona ni razviden. Vendar mora ta izraz v običajnem pomenu in v okviru sheme predloga zakona pomeniti obveznost, ki jo mora Sklad poravnati v imenu uporabnika Sklada v zvezi s stroški zagotavljanja zdravstveno storitev akreditiranega izvajalca zdravstvenih storitev za zadevnega uporabnika. Takšno stališče je podprto s splošnim namenom predloga zakona v členu 2(a):

Namen tega zakona je vzpostaviti in vzdrževati Nacionalni sklad za zdravstveno zavarovanje v Republiki, financiran z obveznim predplačilom, katerega namen je doseči vzdržen in cenovno dostopen univerzalni dostop do kakovostnih zdravstvenih storitev, in sicer tako, da: deluje kot en sam kupec in en sam plačnik zdravstvenih storitev, zagotoviti pravično in pravično razdelitev in uporabo zdravstvenih storitev.

Zato predlog zakona predvideva, da bo sklad opravil težko delo: določil ponudnike zdravstvenih storitev, ki bodo zagotovili potrebne storitve, in nato tem ponudnikom plačal storitve, ki so bile na koncu opravljene uporabnikom.

Zdi se, da je taka shema neposreden tristranski odnos med skladom, njegovimi uporabniki in ponudniki zdravstvenih storitev. Vendar pa predlog zakona, čeprav opredeljuje, kaj je obvezno predplačilo, zamolča zakonsko obveznost osebe, da se prijavi kot uporabnik sklada.

Za pridobitev zdravstvenih storitev, ki jih plača Sklad, se je potrebno prijaviti kot uporabnik Sklada. Takšna dinamika je smiselna, saj bo Sklad želel vedeti, komu je odgovoren za povračilo stroškov prejetih zdravstvenih storitev. Takšno razmerje je tisto, v katerem je uporabnik upravičen sprejeti, da ni odgovoren za stroške zdravstvenega varstva, ki ga prejme, saj to odgovornost z registracijo uporabnika zdaj nosi Sklad.

Na podlagi tega bo sklad opredelil prejemke, ki jih nosi, in stroške, ki jih bo sklad povrnil izvajalcem zdravstvenih storitev.

Kaj pa tiste osebe, ki se sicer lahko prijavijo kot uporabniki Sklada, pa se tega ne odločijo? Takšni tako imenovani neuporabniki bi bili še vedno upravičeni do dostopa do zdravstvenih storitev v skladu s svojimi pravicami po 27. členu Ustave Južnoafriške republike iz leta 1996.

Kar zadeva neuporabnike, kadar neuporabnik išče zdravstveno storitev, Sklad ne povrne stroškov te zdravstvene storitve v rokah tega neuporabnika – Sklad do tega nima nobene odgovornosti. neuporabnik, ker se ni registriral, da bi bil upravičen do odgovornosti in kasnejšega povračila stroškov v njegovem imenu.

Skladno s tem v rokah neuporabnika niso stroški zdravstvene storitve, ki bi jih sklad sicer lahko povrnil.

Če nekdo sprejme to stališče, potem ne more biti nobene logične (ali pravne) prepreke, da neuporabnik zahteva odgovornost za plačilo svojih stroškov zdravstvenega varstva iz drugega vira, vključno z zdravstvenim programom.

Na podlagi tega predlog zakona predvideva dve kategoriji oseb za namene prenovljenega oziroma spremenjenega sistema zagotavljanja in dostopa do zdravstvenih storitev, uporabnike in neuporabnike. Uporabniki razumejo, da so upravičeni pričakovati, da bo Sklad izpolnil odgovornost za stroške zdravstvenih storitev, ki jih takšni uporabniki porabijo, in prav tako neuporabniki razumejo svojo diskvalificiranost od takšnega pričakovanja.

Zakaj torej, če sprejmemo zgornje stališče v zvezi z običajnimi načeli pogodbenih obveznosti, neuporabnik ne bi mogel dostopati do kakršnih koli ugodnosti iz zdravstvene sheme, zlasti če zaradi ker je neuporabnik, zdravstvenih storitev, ki jih išče in dobi, Sklad ne povrne?

Odgovor mora biti, da ima neuporabnik pravico pridobiti dostop do zdravstvenih storitev iz katerega koli zakonitega in razumnega vira, ki mu je na voljo, vključno prek zdravstvene sheme.

Kaj pa klavzula 6(o)?

Klavzula 6(o) ne uporablja besede “vračljivo”, temveč “ne pokrito Sklad” (naš poudarek). Če sprejmete, da je splošna shema Sklada, kot je navedeno zgoraj, sprejemanje odgovornosti za stroške zdravstvenih storitev, ki jih registriranim uporabnikom zagotavljajo akreditirani izvajalci zdravstvenega varstva, potem morate sprejeti, da “krito” pomeni ugodnosti, za katere sklad prevzema odgovornost do uporabnikov. Zato klavzule 6(o) ni mogoče razlagati kot širše od tistega, kar je namenjeno shemi predvidenega NHI glede na načela, kako je odgovornost namenjena delujejo po tej shemi.

Treba se je sprijazniti, da država ne more prisiliti osebe, da se registrira kot uporabnik Sklada.

Če bi to storili, bi takšno obveznost verjetno izpostavili ustavni izpodbijanosti na podlagi pravice do svobode združevanja, vendar država prav tako ne more sprejeti zakonodaje, ki nepošteno ali nerazumno omejuje pravice osebe do dostopa do zdravstvenih storitev, kadar obstaja izvedljiva in razpoložljiva alternativa za to.

Takšna situacija bi nedvomno pripeljala predlog zakona in morebitno shemo NHI v nasprotje z ustavo.

Če je uporabnik registriran za namene prejemanja zdravstvenih ugodnosti iz Sklada, se je vsekakor treba sprijazniti, da je podvajanje tega kritja z omogočanjem uporabniku, da išče ugodnosti iz zdravstvene sheme, nelogično in v veliki meri nepraktično. Neuporabnik se s takšno situacijo ne znajde. Neuporabnik ne pričakuje, da bo Sklad poravnal njegove/njene obveznosti v zvezi z zdravstvenim varstvom. V skladu s tem bi moral biti neuporabnik upravičen do iskanja alternativnega vira za to odgovornost in kjer je boljši od zdravstvene sheme.

Zgoraj zastavljeno stališče pa temelji na vsaj treh možnih predpostavkah –

  • neuporabniki so pripravljeni plačati premije zdravstvene sheme, ne glede na zakonsko zahtevo po obveznem predplačilu Skladu;
  • zdravstvene sheme lahko povečajo svojo vrednost, ki jo ponujajo upravičencem, tako da potencialno naredijo ugodnosti privlačnejše, bolj dostopne in razumljive in ponujanje izdelkov, ki so stroškovno učinkoviti, a pomembni za potrošnike, ki jih uporabljajo in potrebujejo, na primer nizkocenovne ugodnosti ali podobno nov izdelek in/ali storitev; in
  • med prebivalstvom obstaja pripravljenost, da ne opustijo članstva v zdravstveni shemi in ne, en masaemigrirajo v Sklad na finančno škodo zdravstvenih shem, ki imajo pomanjkanje članov in s tem ogroženo finančno sposobnost preživetja.

Medtem ko splošni nameni predloga zakona v zvezi z zdravstvenimi shemami in njihovo prihodnostjo v okviru NHI niso jasni, lahko zdravstvene sheme v okviru režima NHI še vedno igrajo vlogo, če sprejmemo, da lahko obstaja skupina neuporabnikov Sklada, ki se odločijo poiskati pomoč pri poravnavi obveznosti v zvezi s stroški zdravstvenih storitev pri drugi osebi in ne pri Skladu.

Neil Kirby, direktor in vodja: Healthcare & Life Sciences, Werksmans Attorneys.

Novice24 spodbuja svobodo govora in izražanje različnih stališč. Stališča kolumnistov, objavljena na News24, so torej njihova lastna in ne predstavljajo nujno stališč News24.

Rating
( No ratings yet )
Loading...
priporocila.firenews.video